Verhaltenstherapie oder Antidepressiva bei depressiven Menschen mit Diabetes? – ein Wirksamkeitsvergleich –

Kurz und knapp

Erstmals haben Forscher der Universität Bochum in der „Diabetes-Depressions-Studie“ (DAD-Studie) ein Antidepressivum mit einem psychotherapeutischen Verfahren bei depressiven Menschen mit Diabetes direkt miteinander verglichen…

Untersucht wurden insulinbehandelte Patienten mit Diabetes Typ 1 oder Typ 2, die über lange Zeit eine sehr ungünstige Blutzuckereinstellung hatten (durchschnittlicher HbA1c-Wert: 9,2%). Der HbA1c-Wert kann durch an die Diabetesbehandlung angepasste Verhaltensweisen beeinflusst werden und ist ein wichtiger Kennwert zur Risikoabschätzung von Diabeteskomplikationen, wie beispielsweise Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gefäß-, Augen- und Nierenschäden und vorzeitiger Sterblichkeit.

Verglichen wurde die langfristigen Wirksamkeit einer speziell für Menschen mit Diabetes angepassten Gruppenverhaltenstherapie mit dem Antidepressivum Sertralin. Als Besonderheit dieser Studie wurden zwei Behandlungsabschnitte unterschieden:

  1. Eine zwölfwöchigen Behandlung mit einem der beiden Verfahren.
  2. Eine sich anschließende zwölfmonatige Langzeitphase nur für die Patienten, die nach den ersten zwölf Wochen eine deutliche Verbesserung der Depression erlebt hatten.

Für die Langzeitphase wurde als zentrale Zielgröße nun die Verbesserung des HbA1c-Wertes im Vergleich zu dem Ausgangswert vor der Behandlung untersucht. Man wollte also herausfinden, welche Methode geeignet ist, nach einer ersten Verbesserung der Depression nun auch zu einer langfristigen Verbesserung der Blutzuckereinstellung zu führen. Außerdem sollte geprüft werden, ob eines der beiden Verfahren einen Vorteil bei der langfristigen Stabilisierung der Erfolge bezüglich der Depressionssymptome erbringt.

Die Forscher erwarteten langfristig eine überlegene Wirksamkeit der Gruppenverhaltenstherapie zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung und nahmen an, dass die Verhaltenstherapie eine gesteigerte Motivation zur Umsetzung des Diabetesmanagements bewirken würde.

Nach zwölf Wochen Kurzzeitbehandlung konnten bei 45.8% der Patienten eine guter Erfolg der Depressionsbehandlung (mindestens 50% Symptomreduktion) festgestellt werden, wobei keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen beiden Verfahren beobachtet wurden. Damit sind die Ergebnisse der Kurzzeitbehandlung vergleichbar mit anderen Studien, bei denen depressive Menschen ohne Diabetes behandelt wurden. Als zentrale Fragestellung der Studie wurde nun die Untergruppe der erfolgreich behandelten Patienten ein weiteres Jahr nachbeobachtet.

Die Ergebnisse waren ernüchternd: Weder durch das Medikament, noch durch die Verhaltenstherapie ließ sich die Qualität der Blutzuckereinstellung langfristig verändern. Über alle Messzeitpunkte hinweg blieb der HbA1c-Wert kaum verändert.

Im Gegensatz dazu, ließ sich die Depression durch beide Verfahren auch langfristig mit gutem Erfolg behandeln, allerdings erwies sich das Antidepressivum als etwas wirksamer: Bei den mit Sertralin behandelten Patienten zeigten sich auch nach einem weiteren Jahr stabile Ergebnisse für die Reduktion der Depressionssymptome. Im Unterschied dazu, wurden ein leichter Anstieg der Depressionssymptome bei den Patienten der Gruppenverhaltenstherapie beobachtet. Diese Unterschiede waren statistisch signifikant, sodass es sehr unwahrscheinlich ist, dass sie zufällig entstanden sind.

Was bedeuten die Ergebnisse für die Praxis?

Die Studienergebnisse zeigen, dass Depressionen bei Betroffenen mit Diabetes ähnlich gut behandelt werden können, wie bei Menschen ohne Diabetes. Sowohl die Verhaltenstherapie, als auch Sertralin scheint hier geeignet zu sein, wobei eine leichte langfristige Überlegenheit des Medikaments erwartet werden kann. Inwieweit diese Durchschnittsergebnisse für den Einzelfall zutreffen, kann nicht vorhergesagt werden.

Die Ergebnisse zeigen aber auch, dass eine Verbesserung der Depression nicht automatisch zu einer Verbesserung der Blutzuckerwerte führt. Damit erweisen sich in dieser Studie zwei etablierte Verfahren – Gruppen-Verhaltenstherapie und Antidepressiva – als unzureichend, um in dieser Patientengruppe ein befriedigendes Gesamtergebnis zu erreichen.

Für die Praxis heißt dies, dass eine generelle Behandlungsempfehlung für depressive Patienten mit Diabetes und deutlich unzureichender Blutzuckereinstellung nicht gegeben werden kann. Vielmehr muss die Behandlung jeweils auf den Einzelfall abgestimmt werden. Dabei sollten wissenschaftliche Erkenntnisse, wie sie in den Empfehlungen der »S3-Leitlinien zur Depressionsbehandlung zusammengefasst sind, mit den Patienten besprochen werden. Ziel ist es, eine informierte Patientenentscheidung für oder gegen eine bestimmte Behandlung – antidepressive Medikation – Psychotherapie oder eine Kombination beider Verfahren – angemessen zu unterstützen.

Als persönliche Einschätzung scheint mir, nach meiner klinischen Erfahrung, der Ansatz der Einzelverhaltenstherapie für diese Patientengruppe erfolgversprechender. Die Einzeltherapie erleichtert es, genauer auf die individuellen Umstände einzugehen, die nicht nur zur Depression, sondern auch zu einer langfristig unzureichenden Blutzuckereinstellung beitragen und dann einer Veränderung leichter zugänglich sind. Je nach Schweregrad der Depression bietet sich zusätzlich eine Kombination mit einem geeigneten Antidepressivum an.

Quelle

Petrak F, Herpertz S, Albus C, et al. (2015) Cognitive Behavioral Therapy versus Sertraline in Patients with Depression and Poorly Controlled Diabetes mellitus. The Diabetes and Depression (DAD) Study – A Randomized Controlled Multicenter Trial. Diabetes Care, 38:1–9.
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Studienleiter

Prof. Dr. Frank Petrak, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinikum Bochum der Ruhr-Universität Bochum & Zentrum für Psychotherapie Wiesbaden.

Menschen mit Diabetes leiden etwa doppelt so häufig an Depressionen wie Gesunde: Rund ein Viertel der Patienten sind von depressiven Symptomen betroffen und etwa 9% von Ihnen leiden unter dem Vollbild einer depressiven Störung. Diese Doppelbelastung mindert nicht nur erheblich die Lebensqualität, sondern birgt  auch ein erhebliches gesundheitliches Risiko. Oft ist die Blutzuckereinstellung bei den Betroffenen unzureichend, nicht zuletzt weil es bei Depressionen schwerer fällt, den oft anstrengenden Anforderungen der Diabetesbehandlung gerecht zu werden. In der Folge erhöht sich das Risiko für Diabeteskomplikationen wie Gefäß-, Augen- und Nierenschäden, sowie für Herz- und Kreislauferkrankungen. Insgesamt ist das Risiko vorzeitig zu sterben bei depressiven Diabetespatienten deutlich erhöht.
Ungeachtet der bekannten Risiken ist die Versorgungssituation in dieser Patientengruppe alles andere als zufrieden stellend. Unter anderem fehlen wichtige Vergleichsstudien zur Identifikation der wirksamsten Behandlungen in dieser Patientengruppe. Die Studie wurde durchgeführt, um bei Menschen mit Depression und Diabetes einen direkten Vergleich der Wirksamkeit zweier Standardverfahren zu überprüfen, die sich in der allgemeinen Depressionsbehandlungen etabliert haben.
In 70 diabetologischen Studienzentren in Deutschland wurden 251 Patienten mit einer diagnostizierten Depression und einem Diabetes Typ 1 oder Typ 2 in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden entweder einer diabetesspezifischen Gruppenverhaltenstherapie (G-VT) oder einer Sertralinbehandlung randomisiert zugewiesen (Zufallszuweisung).

Beide Gruppen wurden 12 Wochen mit der jeweiligen Intervention behandelt. Nach 12 Wochen wurden Patienten mit einer guten Verbesserung der Depression, der sogenannten „Response“ (≥ 50% Symptomreduktion gegenüber der Baseline oder vollständige Wiederherstellung) in eine anschließende 1-Jahresphase der Studie übernommen. In der Sertralin-Gruppe erhielten die Patienten weiterhin das Medikament zur Stabilisierung und Rückfallprophylaxe, entsprechend den allgemeinen Leitlinienempfehlungen zur Depressionsbehandlung. In der Verhaltenstherapie-Gruppe erhielten die Patienten keine weiteren Sitzungen, sondern ein Patientenbuch zur selbstständigen Fortführung der Verhaltensänderungen, so wie es auch in Verhaltenstherapiegruppen im klinischen Alltag oft gehandhabt wird. Damit entsprach die Vorgehensweise dem klinischen Alltag in der Patientenversorgung. Ein Jahr nach Abschluss der zwölf Wochen Behandlungsphase erfolgte die Auswertung der Studie.

Nach zwölf Behandlungswochen sprachen 45.8% der Patienten auf die antidepressive Behandlung an und wurden in die Langzeitphase der Studie für ein weiteres Jahr eingeschlossen.

Die Veränderung der durchschnittlichen HbA1c-Werte nach 15 Monaten im Vergleich zu Baseline erbrachte keinen signifikanten Unterschied zwischen den verglichenen Behandlungen. (adjustierte HbA1c-Veränderung: -0.27, 95% CI, -0.62 – 0.08). Depressive Symptome verbesserten sich in beiden Gruppen mit einem signifikanten Vorteil für Sertralin nach 15 Monaten. (HAMD-17 Veränderung: -2.59, 95% CI, 1.15 – 4.04, p < 0.05).

Finanziert wurde die Studie vom Bundesministerium für Bildung und Forschung im Rahmen des Kompetennetz Diabetes mellitus.